追求微创是目前外科治疗的趋势,微创治疗大大减轻了患者的痛苦,本文给大家介绍肝胆外科常用的一种微创治疗技术—ERCP+治疗术(内镜治疗)。胆道系统结石,或肝胆胰系统肿瘤的患者在就诊时,经常会听到医生推荐ERCP+治疗术来治疗疾病。比如说,胆总管结石可以用ERCP+EST的方法取出,有些情况下还需要留置ENBD, 或者留置胆道支架;有时候还需要用到球囊扩张的技术。那么这些英文缩写到底是什么意思,大致是什么样的操作过程,术后可能出现哪些并发症,本文将给大家一个详细的介绍。ERCP(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 经内镜逆行胰胆管造影术):是将纤维十二指肠镜插至十二指肠降部,找到十二指肠乳头,由活检管道内插入导管至乳头开口部,注入造影剂后X线摄片,以显示胰胆管。为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段。上图显示的是ERCP操作手术间的布局,下图左是ERCP操作的示意图,下图右为ERCP术中造影时所拍摄的胆道系统X线片。EST(Endoscopic sphincterotomy 内镜乳头括约肌切开术):是经内镜通过导管电刀将十二指肠大乳头Oddi括约肌切开,扩大十二指肠乳头开口方便后续用取石网篮取出结石。EST是在ERCP基础上发展起来的一种治疗技术。左组图显示的是EST操作过程,右组图显示EST成功后用取石网篮取出结石。EPBD( Endoscopic papillary balloon dilation 内镜下乳头球囊扩张术):是基于肌纤维过伸原理在经内镜通过乳头柱状气囊扩张胆胰壶腹括约肌和/或乳头括约肌。其目的和EST一样,是为了扩大十二指肠乳头开口,其优势是不切断十二指肠乳头括约肌,可以较好的保留十二指肠乳头的功能。上图显示的是内镜下乳头球囊扩张术的过程,球囊扩张十二指肠乳头后取出结石。 ENBD( Endoscopic Nasobiliary Drainage 内镜下鼻胆管引流术)是通过十二指肠镜,将鼻胆管置入胆管合适部位,最后从患者一侧鼻腔引出,达到对胆管阻塞部位或病变部位以上胆汁引流至体外的内镜下治疗方法。上图左显示的ENBD留置后X摄影平片,右图显示的是ENBD的位置,引流管由鼻腔引出。 ERBD( Endoscopic retrograde biliary drainage内镜胆管支架引流术):即临床上常说的胆道支架,是指经十二指肠乳头将支架置入胆道,将胆汁引流至十二指肠腔。按所用引流材料不同,分为塑料胆道支架引流和金属胆道支架引流,可联合应用。上图左显示不同类型的胆道支架,包括塑料支架及金属支架,右图显示的是胆道支架放置成功后的照片,胆汁可经过支架流入肠道。ERCP术后常见的并发症有:急性胰腺炎,术后出血,消化道穿孔,胆道系统感染等。ERCP术后胰腺炎(post—ERCP pancreatitis,PEP)是指:术后出现持续性的胰腺炎相关的临床症状(如新出现的或加重的上腹部疼痛);术后24 h血清淀粉酶、血清脂肪酶超过正常上限的3倍;影像学检查提示胰腺炎;需住院1天以上治疗。乳头插管所致Oddi括约肌痉挛和乳头水肿使胰液引流受阻是PEP发生的主要原因。主要治疗是:卧床休息,严密观察腹痛、恶心、呕吐情况,有无腹膜刺激征及血尿淀粉酶、脂肪酶升高。禁饮食及胃肠减压,(主要目的是:减少食物对胃肠道的刺激,从而减少胰液的分泌)。 建立良好的静脉通路,给予抗感染、抑酸、抑酶(奥曲肽或生长抑素) 、补液、支持治疗,维持水电解质平衡。ERCP术后出血常发生于EST后,但也有极少数是贲门黏膜撕裂所致。文献报告发生率为2% ~5% ,较大量出血为1.9% ,死亡率为0.1%。术后出血的原因主要有:(1)解剖因素:胆总管下段及十二指肠乳头由胰十二指肠上动脉的分支十二指肠后动脉供血,该动脉主干距乳头较近,在此种情况下行乳头切开有可能损伤血管主干,导致较大量的出血;(2)技术因素:电流运用不合理、切速失控、切缘凝固不足等;(3)疾病因素:黄疸深、凝血功能差、急性胆管炎、高血压、糖尿病、抗凝和非甾体抗炎药物应用者;(4)机械因素:多次取石、机械碎石、结石排出和切缘焦痂过早脱落。术后出血的治疗主要包括:心电监护,监测生命体征,观察皮肤颜色及肢端温度变化。观察大便颜色、性状、量,观察有无黑便,呕吐咖啡样、暗红色胃内容物,面色苍白,四肢发冷等。建立静脉通路,快速补充血容量。 给予止血药物,必要时输血。失血量大、有休克倾向的患者,需及时手术,或内镜下止血。ERCP术后消化道穿孔的发生率约为0.5% ~1.8% ,多发生于EST后,常与乳头狭窄、乳头旁憩室、切开方向偏离、毕Ⅱ式胃切除术后等因素有关。消化道穿孔的首发症状是上腹疼痛,可向背部放射并逐渐加剧。腹膜刺激征明显(腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张)。腹部平片可见:腹腔/后腹膜游离气体和/或造影剂;腹部CT是ERCP穿孔最敏感和特异的检查,可见十二指肠周围积液和腹腔/腹膜后积气。消化道穿孔的治疗包括:心电监护,监测生命体征,仔细观察腹痛及腹膜刺激征情况。 禁食水及胃肠减压,最大限度减少消化液从穿孔处漏出。有效的鼻胆管/鼻胰管外引流胆胰液,或PTBD引流胆汁。使用抗生素抗感染治疗。定时复查,重新评估,好急诊外科手术的准备,若病情恶化,需要早期手术。
什么是“胆结石”?胆结石是在胆囊中形成的胆汁硬化沉积物(某些类型结石的外观及质地与自然界中石子类似)。人的胆囊是一个小的梨形器官,在右上腹部,就在肝脏下面。胆囊里有一种叫做胆汁的消化液,它会释放到你的小肠中,帮助消化脂肪。胆结石的大小形态多种多样,可以从一粒沙子小到一个高尔夫球一样大。有些人只长一颗胆结石,而另一些人则同时长出许多胆结石,甚至有些长满结石的胆囊,如同“沙包”一般。有症状的胆结石通常需要做胆囊切除手术,不引起任何不适的无症状胆结石通常不需要立即治疗,可定期复查。胆石类型可在胆囊内形成的胆结石类型包括:·胆固醇结石。最常见的一种胆石,称为胆固醇结石,通常呈黄色。这些胆结石主要由未溶解的胆固醇组成,但也可能含有其他成分。·胆色素胆结石。当你的胆汁中含有过多的胆红素时,这些深褐色或黑色的结石就会形成。原因目前还不清楚具体是什么导致了胆结石的形成。主流观点认为在以下情况下可能会导致胆结石:·胆汁含有太多的胆固醇。通常,你的胆汁含有足够的化学物质来溶解肝脏排出的胆固醇。但是,如果你的肝脏排出的胆固醇比你的胆汁所能溶解的还要多,那么多余的胆固醇就会形成晶体,最终变成石头。·胆汁含有太多的胆红素。胆红素是身体分解红细胞时产生的一种化学物质。某些情况会导致肝脏产生过多的胆红素,包括肝硬化、胆道感染和某些血液疾病。高胆红素有助于胆囊结石的形成。·胆囊不正常。如果你的胆囊没有完全或足够排空,胆汁可能会变得非常粘稠,从而导致胆囊结石的形成。危险因素(可能增加患胆结石风险的因素包括):·女性·40岁或以上·超重或肥胖·久坐·怀孕·吃高脂肪的食物·吃高胆固醇的食物·吃低纤维饮食·有胆结石家族史·患糖尿病·减肥很快·服用含有雌激素的药物,如口服避孕药或激素治疗药物·有肝病症状胆结石可能不会引起任何迹象或症状。如果胆石滞留在管道内并造成阻塞,其症状和体征可能包括:·腹部右上半部突然迅速加剧疼痛·上腹部,胸骨以下,疼痛突然而迅速加剧。·肩胛骨之间的背痛·右肩疼痛·恶心或呕吐胆石痛可能持续几分钟到几个小时。并发症胆结石的并发症可能包括:·胆囊炎症。胆囊结石会导致胆囊炎症(胆囊炎)。胆囊炎会引起严重的疼痛和发烧。·胆总管阻塞。胆结石可以阻塞胆管(胆囊管管),阻碍胆汁从胆囊或肝脏流入小肠,诱发黄疸和胆管感染。·胰管堵塞。胰管是从胰腺分泌胰液的主管道,与胆总管汇合,胰液帮助消化,流经胰管。胆囊结石会导致胰管阻塞,从而导致胰腺的炎症(胰腺炎)。胰腺炎会引起剧烈、持续的腹痛,通常需要住院治疗。·胆囊癌。有胆结石史的人患胆囊癌的风险增加。什么时候去看医生?如果你有任何让你担心的迹象或症状,就和你的医生预约。如果你出现严重的胆囊结石并发症的征兆和症状,如:·腹痛如此之剧烈,以至于你无法静坐或找到一个舒适的位置·你的皮肤、“白眼仁”变黄·高烧、伴寒战治疗大多数没有引起症状的胆结石不需要治疗。你的医生会根据你的症状和诊断测试的结果来确定胆结石的治疗方法。你的医生可能会建议你警惕胆结石并发症的症状,比如右上腹部疼痛加剧。如果胆结石的体征和症状经常发生,你需要进行治疗。胆结石的治疗方案包括:·胆囊切除手术。你的医生可能会建议手术切除你的胆囊,一旦你的胆囊被切除,胆汁就直接从你的肝脏流入你的小肠,而不是储存在你的胆囊里。首选的手术方法是:腹腔镜胆囊切除术(LC术、“打孔微创手术”);其优点是:手术创伤小,手术时间大大缩短,康复快,住院天数少,无明显手术疤痕,切口并发症少。胆囊切除后不会影响你的消化能力,对健康不会有影响,不过,偶尔在进食油腻食物后会发生腹泻,这一般是暂时性的,半年左右会缓解。·用药物溶解胆结石。口服药物可能有助于溶解胆结石,但药物溶石不做首选,一般由于患者无法耐受手术时才考虑,而且有时候溶石药物并不起作用。用药物溶解胆结石可能需要几个月或几年的治疗,如果停止治疗,胆结石可能会再次形成。看病前可以写下一些要问医生的问题。你和你的医生在一起的时间是有限的,所以准备一个问题清单可以帮助你充分利用你的沟通时间。包括:·胆结石是我腹痛的可能原因吗?·我的症状有可能不是胆结石引起的吗?·我需要什么样的检查?·我的胆结石有可能不用治疗就会消失吗?·我需要做胆囊切除手术吗?·手术的风险有多大?·从胆囊手术中恢复需要多长时间?·胆结石有其他治疗方案吗?·我应该去看专家吗?那要花多少钱,我的保险可以报销吗?·我还有其他的健康问题。我怎样才能最好地把它们放在一起治疗呢?·有小册子或其他印刷品可以随身携带吗?你推荐什么网站?你的医生可能会问:·你什么时候开始出现症状的?·你的症状与饮食有关吗?·你的症状包括发烧吗?·你的症状是持续的还是偶然的?·你的症状有多严重?·你的症状持续多久?·如果有的话,什么能改善你的症状?·如果有的话,什么会使你的症状恶化?胆结石的预防方法·规律低脂饮食。每天尽量保持规律的就餐时间,不吃饭或禁食会增加胆结石的风险。·慢慢减肥。如果你想减肥,就慢慢来。快速减肥会增加患胆结石的风险。合适的方式是每周减掉约0.5至1公斤即可。·保持健康的体重。肥胖和超重增加了患胆结石的风险。通过减少吃的卡路里的数量和增加体力活动来达到一个健康的体重。一旦你获得了一个健康的体重,通过继续健康饮食和锻炼来保持这个体重。本文系韩少山医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
转载(原创:石景森西安交通大学第一附属医院2016-08-20)胆囊结石是一种世界范围内的常见、多发病。随着我们生活水平的提高,饮食成分和饮食习惯的改变,胆囊结石在我国的发病有逐年增多趋势,30岁以上的女性尤为多见。在一个单位例行的体检中,年年都有发生胆囊长结石的人,已并不少见,而且改变了以往北方地区胆囊结石多、沿海地区胆管结石多和农村胆囊结石少、城市胆囊结石多的格局。同时,我国胆囊结石和胆管结石发病的比例也已发生明显的变化,胆囊结石远远超过胆管结石。这种发病率的攀升和胆囊、胆管结石检成比例的改变,在各级医院普外科或肝胆外科的住院病种亦发生了明显变化,胆囊结石的病人约占到50%左右,严重危害着人类的健康。胆石病(胆石症)包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石,而且80%以上为胆囊结石,其发病率随着年龄的增长而升高,是老年人的常见病和多发病。老年胆囊结石的预防饮食因素是胆囊结石发病的高危因素,高胆固醇、高饱和脂肪的食物,对血清胆固醇升高有明显促进作用,并能抑制肝脏分泌胆汁酸,使胆汁酸代谢池缩小,与胆囊结石形成有关。老年胆囊结石主要类型是胆固醇混合结石,胆结石的发生饮食成分是重要因素之一,改变不良的饮食习惯,是预防胆囊结石重要措施,少吃或不吃含胆固醇高的食物,如肥肉、蛋黄、奶油、和动物内脏,以及水产品中的甲鱼、乌贼鱼、鱿鱼、蟹黄、小虾米、蚬子、蚶肉等。对于已有高血压、糖尿病、冠心病、高血脂症者,应在医生指导下进行治疗,是预防老年胆结石发生的重要措施。日常生活中要坚持适当的体育锻炼,多参加户外活动如做操、跑步、散步等。减轻体重,降低血脂。此外,注意良好的生活环境和个人卫生,防止肠道寄生虫及肠道感染的发生,积极预防胆道感染。定期进行健康体检,对老年胆囊结石的预防甚为重要,以早发现,早治疗。老年胆囊结石的治疗老年人生理与病理的特点:(1)老年人随着年龄的增长,全身各种器官的功能及结构状态都在进行衰退,进入代赏期或失代赏期状态,不仅为胆石的发生而且为胆石病的发病表现及其予后带来了复杂性与诸多的危险因素,因此老年人胆石病在治疗原则、手术时机及方法均与青壮年胆石病不尽相同,有特点和难点;(2)老年胆囊结石并发胆管结石发生率占约10%,而胆管结石容易病发胆管梗阻、黄疸、急性胆管炎、急性胰腺炎等,增加手术的风险和治疗难度;(3)老年胆囊结石,较易发生胆囊消化道瘘,常见的是胆囊十二指肠瘘,增加胆道感染的机会;(4)老年胆囊结石常因无症状或者症状不典型、右上腹疼轻微,不重视不能及时被发现和治疗,结石长期刺激胆囊壁而诱发癌变。因此对老年胆囊结石患者,只要诊断明确在病情允许的情况下,应持极积的态度,行择期手术治疗对无症状胆结石采取“拖”的做法不一定可取,因容易发生其他并发症,还可能失去择期手术的机会。所谓静止性结石,并非终生静止永不发作,其中多数患者最终会在某一时期(身体抵抗力降低时)出现症状,一旦急性发作,因年老体弱免疫功能差,被迫施行急诊手术,预后常常不好。老年胆囊结石患者,常合并有冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等老年性疾病,胆囊结石的长期存在,对老年人的生活质量有一定影响,如早期手术治疗,常可改善心脏功能,也能预防继发胆管结石、急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎的发生、从而降低胆囊癌的发生率,特别是经腹腔镜胆囊切除术的微创手术,具有创伤小,恢复快,痛苦少,安全性高的优点。所以,老年性胆囊结石,要有防患于未然的意识,如结石直径大于2厘米者、胆囊萎缩、合并糖尿病的胆囊结石、胆囊内充满结石、胆囊结石合并胆囊息肉、胆囊壁出现局限性增厚、胆囊无功能,未雨绸缪,只要全身情况允许,最好进行择期手术的治疗。
转载(原创:李卫敏交大一附院李卫敏营养在线8月9日)广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状,后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现,并有多系统受累,常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。通过合理的饮食干预能够有效的预防肝硬化各种并发症的发生,控制病情进展。肝硬化患者饮食指导原则应以细软、易消化、少纤维、少刺激性、少产气的软食或半流质饮食为主,细嚼慢咽,少量多餐,除每天3餐外,可增加2餐点心。高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,并根据病情变化及时调整。高蛋白饮食以 1.2~1.5g/ (kg·d)为佳,蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。血氨升高时应限制或禁食蛋白质。供给丰富的维生素,尤以维生素A、C、E、K及 B族为主。进食新鲜蔬菜和水果,其中富含各种维生素、矿物质、微量元素等。保持供给碳水化合物每天 400g左右,如患者进食不多,可服蜂蜜、果汁、果酱与甜食。限制每天脂肪的供给,肝硬化患者脂肪的摄入量每天以40-50g为宜,宜选用植物油、奶油等易消化油类。少食多餐及戒酒。肝硬化患者忌暴饮暴食,应少食多餐,细嚼慢咽,避免一次进食过饱,达到平时饭量的七、八成即可,每天 4~5 餐为宜,忌酒,以防止对肝脏进一步损害。肝硬化伴腹水患者的饮食指导原则肝硬化伴腹水的患者应限制钠、水的摄入。低血钠症患者除外,钠限制在每天 500~800mg(氯化钠 1.2~2.0g),每天饮水量1000mL 左右。避免进食高钠食物如咸肉、酱油、罐头食品、含钠味精等。限钠食物常使患者感到食物淡而无味,可适量添加柠檬汁、食醋等,改善食品的调味。肝硬化伴消化道出血患者的饮食指导原则肝硬化伴有食管静脉曲张的患者禁止进食质硬及刺激性食物以免引起消化道出血。应细嚼慢咽,不食油煎、干炸类多油食品;不食洋葱、韭菜、蒜、辣椒等刺激性调味品,不饮浓茶、咖啡等刺激性饮料,这样可减少消化道出血的概率,延长生命。如果患者一旦发生大出血时应绝对禁食,此时给予肠外营养补充,待出血停止后逐渐增加食量,少食多餐,饮食以营养丰富、易消化吸收为佳。肝硬化伴有肝性脑病患者的饮食指导原则因食物中的蛋白质可被肠道的氨基酸氧化酶分解产生氨,故肝性脑病患者应限制蛋白质的摄入。在发病开始数天内禁食蛋白质,每天供给足够的热量和维生素。因碳水化合物可促使氨转变为谷氨酰胺,从而有利于降低血氨,以碳水化合物为主,可口服蜂蜜、葡萄糖、果汁、面条、稀饭等。如病情好转,每 3~5 天可增加 10g 蛋白质,以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性。待肝性脑病好转后,蛋白质摄入以0.8~1.0g/ (kg·d),以植物蛋白质为主,动物蛋白质尽量少摄入,待病情稳定可适量摄入乳制品。肝硬化伴脾大的饮食指导肝硬化出现脾功能亢进,血细胞破坏增多可造成贫血, 患者应增加富含铁质的食物,如动物血、肝、肾、大豆、黑木耳、芝麻酱、海鲜类、鸡蛋、干果、麦麸、菠菜、扁豆、豌豆等,同时补充多种维生素,特别是含维生素 C 的食物。(以上图片均来源自网络)